お電話によるオンライン診療ご希望の方

2021年6月より、オンライン登録システムの運用を開始いたしました。
ご入力後、自動的に会員登録され、ID/パスワードがメールで届きます。
次回以降は、ログインしていただくと優先予約(診療)購入が可能になります。
(再度、住所などの入力は必要ございません。)

1、オンライン診療フォームに必要事項を入力し送信してください。

2、ご希望の予約日、予約時間に当院からお電話いたします。

3、医師との電話診察で、治療に問題がないことを確認後、お薬を郵送します。

は必須項目です。必ずご入力ください。

お名前
フリガナ
メールアドレス

ご予約の登録メールはPCアドレスをご入力ください。(Gmail、yahooメールなど)
携帯のメール(docomo、au、softbankなど)では決済情報が届かないことがございます。
また、ドメイン指定をされてる場合は
『@united-clinic.jp』を受信設定してください。
メールによっては迷惑メールに振り分けられている可能性もございますのでご確認くださいませ。
生年月日
電話番号
- -
診察券ID

性別
ご住所(都道府県)
郵便番号
都道府県
市町村
番地(マンションの方は部屋番号までお願いします)
ご職業
当院で診療を受けたことはありますか
(複数選択不可)

問診票
ご記入いただけると診察が
スムーズに受診頂けます

ご記入はこちら

今回、治療をご希望なのは?
(複数選択可)
服用したことがあるED・早漏・AGA・ダイエット薬はありますか?
「ある」と回答された方医薬品名(薬剤名)が分かればご記入いただけますでしょうか。
(複数回答可能)

【ED薬】

【AGA薬】

【早漏薬】

【ダイエット薬】

上記の薬は、どちらで処方してもらいましたか?

※クリニック名

現在、治療中で服薬中の医薬品がございますか?
「ある」と回答された方は医薬品名を下記に記載してください。※100文字以内
今までかかったことのある病気・治療はございますか?
(複数選択可)

20歳未満の方、薬剤アレルギーの既往歴がある方、ED治療薬の場合は心血管系障害を有するなど性行為が不適当と考えられる方、脳梗塞・脳出血や心筋梗塞・狭心症の既往が最近6ヶ月以内にある方には原則処方できません。

来院のきっかけをお教えください






※ この問診票で、当院のED・早漏・AGA・ダイエット治療を受けることに同意頂けたと判断させて頂きます。

当院では国内承認医薬品および厚労省の輸入許可を得た海外医薬品を処方しております。
患者様の治療目的で本邦未承認の薬剤を輸入することは厚労省で認められており、海外医薬品については各国行政機関において承認を受け、厚労省による適切な審査手続きを経た上で輸入を行っております。
また可能な薬剤は全て第三者機関にて成分チェックを行っており、安全性や有効性に留意しながら処方しております。

医師の指導に基づいた用法用量を守って正しくお使いください。
製品の性質上、一度処方させていただいた薬剤の返品・返金・交換は出来かねます。ご不明点やご不安が ある場合は必ず会計前に、医師又は受付にお申し出ください。

特定商取引法に基づく表記について

■販売業者:
医療法人社団 康英会

■運営統括責任者:
細田 淳英

■所在地:
171-0021
東京都豊島区西池袋1-28-7 ニイミビル7F

■電話番号:
03-6907-1942

■メールアドレス:
koueikai.keiri『@』gmail.com

■お問合せ時間:
診察時間内

■サイト名:
ユナイテッドクリニック

■ホームページURL:
https://united-clinic.jp

■販売価格:
HPに記載

■販売数量:
HPに記載

■商品代金以外の必要料金:
送料、代引き料、箱代

■お支払い方法(遠隔診療の場合):
現金のみ

■商品等の引き渡し時期(遠隔診療の場合):
遠隔診療後、翌営業日後

■返品等の取り扱い条件など:
商品の特性上不可

■不良品の取り扱い条件:
商品の特性上不可

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